IN MAY 在医疗纠纷的法律战场上，病历作为最前线的“证人”，其真实性直接关系到案件的胜负。最近，一份 《关于病历真实性的专家共识》 引起了业界关注。这份由中国政法大学证据科学研究院领衔， 刘 鑫、 陈 伟、 张宝珠执笔 的文件，为我们提 供了关于病历重要性的深刻见解。 本文是对那份详尽文件的简要概括，旨在帮 助公众快速理解病历在医疗纠纷中的作用和重要性。 病历不仅是诊疗活动的记录，也是法律诉讼的关键证据。它的完整性、准确性对于判断医疗行为是否存在过错至关重要。 对于寻求深入了解的读者，我们建议 阅读原文件以获取全面信息。 简要概括
一、病历的定义与重要性 病历是医务人员在诊疗活动中形成的专业文件，它记录了患者的病情变化和诊疗过程。病历不仅是医疗服务的记录，也是医疗纠纷中的关键证据。
二、病历真实性的问题 病历真实性问题通常包括病历的完整性、逻辑性、规范性以及修改和补正的合规性。
三、病历制作的基本要求与分类 病历的书写和管理应遵循真实、准确、及时、完整、规范、相关的要求。病历按照内容、完成状态、运行状态和载体进行分类。
四、病历规范修改和补正 病历的修改和补正应依照规定的程序和权限，确保修改的透明性和可追溯性。
五、患者病历知情权 患者有权查阅和复制病历资料，医疗机构应提供相应的服务并保障患者的知情权。
六、病历的封存和启封 病历封存是一种证据保全措施，封存和启封过程应遵循法律规定，确保病历的真实性和完整性。
七、病历防丢失、泄密的措施 医疗机构应采取有效措施防止病历的丢失和泄露，确保病历的安全。
八、病历不真实的认定与评价 病历内容不真实与病历伪造、篡改是不同的概念，需要从内涵和外延上加以区别。病历不真实的认定涉及多方面因素，包括病历完善、伪造、篡改、质控、签名等。 医疗机构及其医务人员应对病历中的瑕疵和错误提供合理解释，以证明病历内容的真实性。
九、病历书写不规范的认定 病历书写不规范与病历内容不真实或篡改不同，它指的是病历书写的时间、体例格式、内容等不符合规定。
十、病历伪造、篡改的认 定 病历伪造、篡改的认定关注导致病历内容不真实的行为性质，涉及病历内容的客观真实性、书写者的主观意图等。十一 、 病历被认定为不真实的后果 病历不真实可能导致医疗机构被推定存在过错，承担 民事责任、行政责任，甚至刑事责任 。结 语 在医疗纠纷案件中，病历的真实性是案件能否顺利进入医疗事故或医疗损害鉴定的关键。当患者对病历的真实性提出质疑时，鉴定工作往往难以进行。如果有客观证据证明院方存在伪造、篡改病历的情况，不同法院的法官会行使自由裁量权，作出不同的判决，判定医方承担从轻微到全部不等的责任，但这种判决往往缺乏明确的依据，对患者的利弊并不明确。然而，也有一些法院会采取更为谨慎的做法，要求根据篡改或伪造前的病历进行因果关系及其责任比例的鉴定，再根据鉴定结果作出判决。
这种方法更为客观，有助于确保判决的公正性。上述情况，患者是否能够获得有利的判决，很大程度上取决于法院的处理方式和鉴定结果。因此，对于患者而言，选择专业的法律服务，充分准备证据，积极争取进行专业的鉴定，是争取有利判决的重要策略。本文图片来自： 《关于病历真实性的专家共识》